ࡱ> g bjbj:: 4X jX ji` ` CCCWWWW W@b DzL (???????$BET?]C2""D22?9S@666208C?62?66:V<,+<0Kzb4< ?i@0@<RG4G<<GC=422622222??5222@2222G222222222` Y :  Prifysgol Bangor Ffurflen Atgyfeirio Iechyd Galwedigaethol  Gwybodaeth RheolwrEnw:Ysgol Academaidd/Adran Gwasanaeth: FORMTEXT      Rhif Cyswllt: FORMTEXT      Dyddiad Atgyfeirio: FORMTEXT      Gwybodaeth GweithiwrEnw: FORMTEXT      Cyfeiriad: FORMTEXT      Dyddiad Geni: FORMTEXT      Rhif Ffn: FORMTEXT      Cyfeiriad E-bost:Teitl Swydd: FORMTEXT      Oriau Gwaith (y wythnos):Dyddiad y gwnaethpwyd y gweithiwr yn ymwybodol o'r cyfeiriad: FORMTEXT      Dyddiad a dechreuwyd yn y swydd:Nodwch y dull cyswllt gorau gyda'r unigolyn: Ffn symudol  FORMCHECKBOX  Ffn  FORMCHECKBOX  E-bost  FORMCHECKBOX  Llythyr  FORMCHECKBOX Nodwch sut orau yr hoffai'r unigolyn gael ei asesu: Gwyned i wyned  FORMCHECKBOX  Timau (Fideo Ar-lein)  FORMCHECKBOX  Ffn  FORMCHECKBOX  Gwybodaeth Rheolwr Adnoddau DynolEnw Llawn: Y Rheswm dros Gyfeirio a Chyngor Penodol AngenrheidiolTymor Hir (gan gynnwys cyngor ar ddychwelyd graddol i'r gwaith): Absenoldeb Ysbeidiol: Yn y gwaith (atgyfeiriad lles): Atgyfeiriad ar unwaith (Straen/Cyhyrysgerbydol):  Cyswllt Rheolwr: Manylion cyswllt diwethaf gydag aelod o staff os yw ar absenoldeb salwch tymor hir:  Manylion Cyfeirio Mae'n hanfodol eich bod yn darparu cymaint o wybodaeth gefndir phosib ynghylch pam rydych chi'n cyfeirio'r gweithiwr, a all gynnwys hyd a rheswm absenoldeb/hanes absenoldeb/dyddiadau absenoldeb a manylion y Nodiadau Ffitrwydd/natur rl y gweithiwr ac effaith mae'r cyflwr i'w weld yn cael ar gyflawni eu dyletswyddau/pa addasiadau sydd eisoes wedi'u rhoi ar waith/pa gefnogaeth a gynigiwyd. Os yw'n briodol i'r atgyfeiriad, rhowch fanylion unrhyw brosesau rheoli ffurfiol y mae'r gweithiwr yn ymwneud hwy ar hyn o bryd.Rhowch fanylion cyfeirio yma:  ** Ticiwch bob cwestiwn yr hoffech i Iechyd Galwedigaethol ei ateb.**1Beth yw'r amserlen debygol ar gyfer adferiad a/neu pryd ydych chi'n rhagweld dychweliad i'r gwaith?2A oes cyflwr meddygol sylfaenol sy'n effeithio ar berfformiad yr unigolyn hwn neu'r presenoldeb yn waith?3A ydyn nhw'n ffit i gyflawni'r ystod lawn o ddyletswyddau eu rl bresennol?4A oes unrhyw addasiadau tymor byr i'r rl/amgylchedd a fyddai'n helpu i hwyluso adsefydlu neu ddychwelyd i'r gwaith yn gynnar?5A oes unrhyw addasiadau parhaol rhesymol i'r rl neu'r amgylchedd y gellir ei argymell?6A oes gofyniad pellach ar gyfer cymorth meddygol neu ymyrraeth?7A fyddant yn gallu cynnig gwasanaeth rheolaidd ac effeithlon yn y dyfodol neu a yw'r broblem iechyd hon yn debygol o ddigwydd eto neu effeithio ar bresenoldeb yn y dyfodol?8Yn eich barn broffesiynol yw'r broblem iechyd yn debygol o fodloni'r meini prawf ar gyfer anabledd fel y'i diffinnir gan Ddeddf Cydraddoldeb 2010?+ + 9A ddylid ystyried ail-leoli'r unigolyn ar sail feddygol?10A ddylid ystyried yr unigolyn ar gyfer Ymddeol yn Gynnar ar Sail Salwch? Cadarnhad o drafodaeth gyda'r unigolyn sy'n cael ei gyfeirio:Gallaf gadarnhau bod yr unigolyn wedi'i wneud yn ymwybodol o'r atgyfeiriad hwn a rhoddwyd copi iddynt cyn eu cyfeirio at Iechyd Galwedigaethol. Llofnod Y Gweithiwr . Dyddiad ....  Rhestr wirio atodiadau:1Record Absenoldeb Salwch (12 mis blaenorol)2Swydd Disgrifiad3Unrhyw wybodaeth berthnasol arall - nodwch4Manylion y cysylltiad diwethaf 'r unigolyn os yw'n absennol o'r gwaith - e.e. Cysylltiad ffn, cyswllt e-bost neu gyfarfod a'r unigolyn. Cofiwch gynnwys dyddiadau. Ar gyfer y Gwasanaeth Iechyd Galwedigaethol yn unig:Dyddiad derbyniwyd yn IGDyddiad asesiad IGAnfonwyd yr adroddiad o IG i'r gweithiwrDyddiad anfon yr adroddiad o IG i'r Rheolwr/ADCais am adroddiad Meddyg Teulu/Arbenigol?Ie / NaDyddiad Anfon: Dyddiad Derbyn: Dyddiad Adolygu: Nodiadau   FORMTEXT  Arweiniad i reolwyr:- "$vxz|~ųtii[hCCJOJQJ^JaJhZahHpCJaJhHp5CJOJQJ^JaJht*hHpCJaJhHpCJaJh'IhCJaJ(jhZahHpCJUaJmHnHu#h`yh'Ih5CJOJQJ^JaJ#hChC5CJOJQJ^JaJ#h`yh5CJOJQJ^JaJhC5CJOJQJ^JaJh>OJQJ!$x|~)$$d%d&d'dNOPQa$gd'Ih)$$d%d&d'dNOPQa$gd$a$gd'Ihgzkd$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[xx$If]gdHpgdHp$a$gd'Ih  $ & : < > @ B D F H J L N f j l ︧zzzzzlW?W/jdhZahF;CJOJQJU^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJhCCJOJQJ^JaJ)jhZahA<CJOJQJU^JaJ/jFhZahHCJOJQJU^JaJ hZahHCJOJQJ^JaJ)jhZahHCJOJQJU^JaJ hHphHpCJOJQJ^JaJ hZahHCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ$ L gkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) xx$IfgdHpL N j tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)        2 4 6 ĶĞďs[/jHhZahF;CJOJQJU^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJhZahHpCJaJhHp5CJOJQJ^JaJ/jhZahF;CJOJQJU^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ)jhZahpjCJOJQJU^JaJ! tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)  tg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)   D xx xx$IfgdHpzkd$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[6 8 : < > @ B D F X \ ^ r t v x z | ~ ппЄпsп[/jhZahF;CJOJQJU^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJ)jhZahXb%CJOJQJU^JaJ/jdhZahF;CJOJQJU^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ4jhZah'IhCJOJQJU^JaJmHnHuD F \ tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)     , ĶkPPPPPĶ4jhZah'IhCJOJQJU^JaJmHnHu/jhZahF;CJOJQJU^JaJ hZahCJOJQJ^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ)jhZahpjCJOJQJU^JaJ tgg xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) 0 2 tgg xx$IfgdHpkd $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt), 0 2 4 J N P d f h j l n p r t v x ( , лУwwwffU hZah.CJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJ hZahQSfCJOJQJ^JaJ4jhZah@OCJOJQJU^JaJmHnHu/jb hZah@OCJOJQJU^JaJ)jhZah@OCJOJQJU^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZahbdCJOJQJ^JaJ2 4 N v tgg xx$IfgdHpkd $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)v x tgg xx$IfgdHpkd $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) , T tgg xx$IfgdHpkd~ $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt), . B D F H J L N P R T V      2 4 ٳo^F/j hZah.CJOJQJU^JaJ hZahq1CJOJQJ^JaJ hZah&CJOJQJ^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJ hZahbdCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ/j& hZah.CJOJQJU^JaJ hZah.CJOJQJ^JaJ)jhZah.CJOJQJU^JaJT V vii xx$IfgdHpkd $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt) tgW$xx$Ifa$gdHp xx$IfgdHpkd> $$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)4 6 8 @ D H J L h j l n v x ȺـȘhȘQ,jhZah.5CJOJQJU^JaJ/jhZah.CJOJQJU^JaJ/j\hZah.CJOJQJU^JaJ hZahq1CJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJ hZah&CJOJQJ^JaJ hZah.CJOJQJ^JaJ)jhZah.CJOJQJU^JaJ %&'567EFGLabӼ{{jX{CXj2{ h\mh\mCJOJQJ^JaJ)jbh\mCJOJQJU^JaJ#jh\mCJOJQJU^JaJ hZah\mCJOJQJ^JaJh\mCJOJQJ^JaJ hCh\mCJOJQJ^JaJ hGXhGXCJOJQJ^JaJ hZah@OCJOJQJ^JaJ,jhZah.5CJOJQJU^JaJ2jHhZah.5CJOJQJU^JaJ#hZah.5CJOJQJ^JaJ &'yvi]]M$xx$Ifa$gd\m $$Ifa$gd\m xx$IfgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)bcqrsxy{}ٳٳ{sdI8 *htPhHpB*CJaJph4h[hHp5CJOJQJ^JaJfHq hHp5CJOJQJ^JaJhbPCJaJ)jNh\mCJOJQJU^JaJ#jh\mCJOJQJU^JaJ hCh\mCJOJQJ^JaJh\mCJOJQJ^JaJ/jhZah\mCJOJQJU^JaJ hZah\mCJOJQJ^JaJ)jhZah\mCJOJQJU^JaJvqd xx$IfgdHpgdHpkd$$Ifl0m $# t0(644 la4pyt)  MNOPźxfXJ9 hZahXb%CJOJQJ^JaJhHpCJOJQJ^JaJh"CJOJQJ^JaJ#hChCCJOJQJ\^JaJ#hZah5CJOJQJ^JaJ&h`yh5CJOJQJ\^JaJ&hChC5CJOJQJ\^JaJhbPCJaJhtPhbPCJaJ htPhbPCJOJQJ^JaJ htPh^CJOJQJ^JaJhCCJOJQJ^JaJhtPhHpCJaJxx xx$IfgdHpzkdh$$Ifl$(  t 0(644 lap ytHp zm xx$IfgdHpgdOkd$$Ifl09$S t0(644 layttP Pv xx$IfgdHp|kd$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[PQeghiνܯνΞucXG9hCJOJQJ^JaJ hHphHpCJOJQJ^JaJhZahHpCJaJ#h_$hHp5CJOJQJ^JaJhHp5CJOJQJ^JaJht*CJaJ#hZahW~5CJOJQJ^JaJ hZahW~CJOJQJ^JaJh"CJOJQJ^JaJ hZahXb%CJOJQJ^JaJhHpCJOJQJ^JaJ hChCCJOJQJ^JaJ#hZahXb%5CJOJQJ^JaJPQh xx$IfgdHpskdM$$Ifl$( t0(644 la4p yt)hi xx$IfgdHpskd$$Ifl $( t0(644 la4p yt) xx$IfgdHpskd$$IflF$( t0(644 la4p yt)s$xx$Ifa$gdHp gdXb%skd9$$Ifl $( t0(644 la4p yt)(v xx$IfgdHp|kd$$Ifl$(  t 0(644 la4p ytHp %'()*4;<GHIeg°uccQFc7hHp6CJOJQJ^JaJhZahotCJaJ#hHphot6CJOJQJ^JaJ#hChC6CJOJQJ^JaJ#hHphpj5CJOJQJ^JaJ#hChC5CJOJQJ^JaJhHp5CJOJQJ^JaJhHpCJaJ#hZahHp5CJOJQJ^JaJ hZahHpCJOJQJ^JaJ hHphHpCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhHpCJOJQJ^JaJ()*<Hvv xx$IfgdHp gdXb%skd$$Ifl $( t0(644 la4p ytHpHIhijklmnoxxxxxxxx xx$IfgdHpzkd1$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[ ghijklmnopqstݹݮ~raP? h:s2h:s2CJOJQJ^JaJ hZahv'CJOJQJ^JaJ hZahq%CJOJQJ^JaJhZahL5CJaJh>mhL5OJQJ^J h>mh>mh>mh>m5OJQJ\^JhZah~CJaJhZaht*CJaJ#hZahq%5CJOJQJ^JaJ#hZahy+5CJOJQJ^JaJ#hZaht*5CJOJQJ^JaJ hHpht*CJOJQJ^JaJopqt xx$IfgdHp gdXb%qkd$$Ifl$( t0(644 la4p ytOXrrr xx$IfgdHp|kd[$$Ifl$(  t 0(644 la4p ytZ !"]^_`ac± ±䁱vvvee hZaho1CJOJQJ^JaJhZah CJaJ hZah CJOJQJ^JaJh:s2CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ h:s2h:s2CJOJQJ^JaJ hZahv'CJOJQJ^JaJ hZahq%CJOJQJ^JaJhZahv'CJaJ hZahOCJOJQJ^JaJ$ "^MMM xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+^MMM xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+_`^MMM xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+`ac\KKK xx$IfgdHpkdC$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+\KKK xx$IfgdHpkd $$Ifl2FV!$q# t0(6    44 la4pyty+\KKK xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+  ´ӬwfUD9hZah|CJaJ h:s2h|CJOJQJ^JaJ h|h|CJOJQJ^JaJ hZah|CJOJQJ^JaJh|CJOJQJ^JaJhZah CJaJ hZah CJOJQJ^JaJhZah CJaJhCJaJhRxCJOJQJ^JaJ h:s2h:s2CJOJQJ^JaJ hZah CJOJQJ^JaJ hZahy+CJOJQJ^JaJhZaho1CJaJ\KKK xx$IfgdHpkd$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+ \KKK xx$IfgdHpkd[$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+\KKK xx$IfgdHpkd! $$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+ų~~iW~Ei3E~#h`B*CJOJQJ^JaJph#hHpB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph)h`h`B*CJOJQJ^JaJph)hZahHpB*CJOJQJ^JaJph)h|h|B*CJOJQJ^JaJphhZahHpCJaJ#h`yhHp5CJOJQJ^JaJ&h`yhHp5CJOJQJ\^JaJ&hHphHp5CJOJQJ\^JaJh`yCJaJhZah|CJaJ\WF xx$IfgdHpgd@Okd $$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyty+p]Jxx$7$8$@&H$Ifgdxx$7$8$@&H$IfgdHpxx$7$8$@&H$Ifgd||kd!$$Ifl#r$(  t 0(644 la4p ytHp!%13457GHIJKLvwxyzq`RhOCJOJQJ^JaJ hx`hx`CJOJQJ^JaJ hZah|CJOJQJ^JaJhx`CJOJQJ^JaJ hZah&CJOJQJ^JaJhZah`CJaJ&h`yh`5CJOJQJ\^JaJ&hx`h`5CJOJQJ\^JaJhZah&CJaJhZahHpCJaJ)hbPhHpB*CJOJQJ^JaJphv xx$Ifgd`gd@OskdO"$$Ifllr$( t0(644 la4p ytHp34tt`$ xx$Ifa$gd` xx$Ifgd`zkd"$$Ifl$(  t 0(644 la4p yt[457HI\KK7$ xx$Ifa$gd` xx$Ifgd`kd}#$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyt ]IJLwx^MM9$ xx$Ifa$gd` xx$Ifgd`kd=$$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyttxy{ !^MM9$ xx$Ifa$gd` xx$Ifgd`kd$$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyttz{ !"#VWXYqrst̸vvvvevvvvWvvvhmq'CJOJQJ^JaJ hZah`CJOJQJ^JaJ hZahDCJOJQJ^JaJhZahDCJaJ#h`yhD5CJOJQJ^JaJ&h`yhD5CJOJQJ\^JaJ&hx`hx`5CJOJQJ\^JaJ#hZahD6CJOJQJ^JaJ hx`hx`CJOJQJ^JaJ hZahOCJOJQJ^JaJ!"#X^VE xx$Ifgd`$a$gd@y^kd%$$IflFV!$q# t0(6    44 la4pyttXYrstt xx$Ifgd`zkdq&$$Ifl$(  t 0(644 la4p yttsttcc xx$Ifgd`kd'$$Ifl03$k Y t0(644 la4pytRxvee xx$Ifgd`kd'$$Ifl03$k Y t0(644 la4pytRxvee xx$Ifgd`kd[($$Ifl03$k Y t0(644 la4pytRx&'78IJveQQQQQQQ$ xx$Ifa$gd` xx$Ifgd`kd($$Ifl03$k Y t0(644 la4pytRx  $%&'5678GHIJKSTUVWXYZ[eﱣﱣﱣЄuu^L#hZaht*6CJOJQJ^JaJ,jhZaht*6CJOJQJU^JaJh~6CJOJQJ^JaJhx`CJOJQJ^JaJ hZah`CJOJQJ^JaJh&CJOJQJ^JaJ hZah ]CJOJQJ^JaJhuCJOJQJ^JaJ hZah&CJOJQJ^JaJhmq'CJOJQJ^JaJ hmq'hmq'CJOJQJ^JaJJKTU. xx$Ifgd`kd)$$Iflr3 R$k  t0(644 la4p2ytRxUVWXYZiQIIIDgdR$a$gd@y^kdy*$$Ifl03$k Y t0(644 la4pytRx$ xx$Ifa$gd` xx$Ifgd`efghi}ȴIJq\QB7h Ph PCJaJjh Ph PCJUaJh PhTCJaJ)h Ph2B*CJOJQJ^JaJph)h PhTB*CJOJQJ^JaJph)h PhHpB*CJOJQJ^JaJphU)hRhHpB*CJOJQJ^JaJph#hHpB*CJOJQJ^JaJphhZahotCJaJ,jhZaht*6CJOJQJU^JaJ2j+hZah@y^6CJOJQJU^JaJZ[$a$gd@y^ & FgdR^gdR Pls atodwch gopi o swydd ddisgrifiad a chofnod salwch y gweithiwr (os yw'n berthnasol) a chyflwyno'r atgyfeiriad wedi'i gwblhau i Adnoddau Dynol HYPERLINK "mailto:ohadmin@bangor.ac.uk" \t "_blank"ohadmin@bangor.ac.uk Rhowch cymaint o wybodaeth ag y gallwch chi. Bydd ansawdd y cyngor a'r adroddiad yn dibynnu i raddau helaeth ar y wybodaeth a ddarperir gan y rheolwr cyfeirio yn y lle cyntaf. Mae'n ofynnol hysbysu'r gweithiwr bod atgyfeiriad yn cael ei wneud a rhannu cynnwys y ddogfen hon gyda hwy. Bydd hyn yn cefnogi IG i wneud y mwyaf o effeithiolrwydd eu cyfarfod gyda'ch aelod o staff. Mae canllawiau pellach ar gael yn y Nodiadau Cyfarwyddyd Cyfeirio IG. ȴɴʴ޴ߴZ[޺ޥ}hZahotCJaJh|/hHp)hRhHpB*CJOJQJ^JaJph)h PhHpB*CJOJQJ^JaJphFh Ph P0JCJOJQJ^JaJeh@fHq r@jh Ph PCJUaJ#j+h Ph PCJUaJ21h:ppj. A!"#$% $$If4!vh#v(:V l  t 0(65(a4p yt[$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)vDText13$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)tDText4$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)tDText5$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#/ a4pyt)$$If4!vh#v(:V l  t 0(65(a4p yt[tDText6$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)tDText8$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)tDText9$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)vDText10$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)tDText6$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)tDText8$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)vDCheck10vDCheck11vDCheck12vDCheck13$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)vDeCheck14vDCheck11vDeCheck13$$If4!vh#v#v#:V l t0(655#a4pyt)$$If!vh#v(:V l  t 0(65(ap ytHp$$If!vh#v#vS:V l t0(655SayttP$$If4!vh#v(:V l  t 0(6,5(/  a4p yt[$$If4!vh#v(:V l t0(6,5(/  a4p yt)$$If4!vh#v(:V l  t0(6,5(/  a4p yt)$$If4!vh#v(:V lF t0(6,5(/  a4p yt)$$If4!vh#v(:V l  t0(6,5(/  a4p yt)$$If4!vh#v(:V l  t 0(65(/ a4p ytHp$$If4!vh#v(:V l  t0(6,5(/  a4p ytHp$$If4!vh#v(:V l  t 0(65(a4p yt[$$If4!vh#v(:V l t0(65(a4p ytOX$$If4!vh#v(:V l  t 0(65(a4p ytZ$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l2 t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(6,55q#5a4pyty+$$If4!vh#v(:V l#  t 0(65(a4p ytHp$$If4!vh#v(:V ll t0(65(a4p ytHp$$If4!vh#v(:V l  t 0(65(a4p yt[$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(655q#5a4pyt ]$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(655q#5a4pytt$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(655q#5a4pytt$$If4!vh#v#vq##v:V l t0(655q#5a4pytt$$If4!vh#v(:V l  t 0(65(a4p ytt$$If4!vh#vk #vY:V l t0(65k 5Ya4pytRx$$If4!vh#vk #vY:V l t0(65k 5Ya4pytRx$$If4!vh#vk #vY:V l t0(65k 5Ya4pytRx$$If4!vh#vk #vY:V l t0(65k 5Ya4pytRx$$If4!vh#vk #v#v:V l t0(6,5k 55a4p2ytRx$$If4!vh#vk #vY:V l t0(65k 5Ya4pytRxvDText15DDx2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmH nH sH tH @`@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA`D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k (No List jj 'Ih Table Grid7:V0P@P J Balloon TextCJOJQJaJmHsHtHN/N JBalloon Text CharCJOJQJ^JaJB' !B 6qComment ReferenceCJaJ<2< 6q Comment TextCJaJ:A: 6qComment Text CharLj12L 6qComment Subject5\mHsHtHF/aF 6qComment Subject Char5\@r@ " List Paragraph ^6U`6 T Hyperlink >*B*phcRv!R T0Unresolved MentionB*ph`^\q PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V (BO)MBT.$@0H!A>풠Uc-zD[&!rX=}zC0` ި%.]Ssd--7 +fOZեrŵVœ\lji2ZGwm-3˵j7\ Uk5FҨ-:xRkcr3Ϣ+9kji9OP Et-j|#p;E=Ɖ5Z2sgF=8 K}*7c<`*HJTcB<{Jc]\ Ҡk=ti"MGfIw&9ql> $>HmPd{(6%z:"'/f7w0qBcF6f Iöi1(\}B5ҹ~Bcr6I;}mY/lIz1!) ac 1fm ƪN^I77yrJ'd$s<{uC>== Ƌ(uX=WA NC2>GK<(C,ݖm: &-8j^N܀ݑ$4:/x vTu>*ٞn{M.Ǿ0v4<1>&ⶏVn.B>1CḑOk!#;Ҍ}$pQ˙y')fY?u \$/1d8*ZI$G#d\,{uk<$:lWV j^ZơSc*+ESa1똀 k3Ģxzjv3,jZU3@jWu;z \v5i?{8&==ϘNX1?  O4׹ӧCvHa01 %xz24ĥ=m X\(7Xjg !Ӆqd? cG7.`~w*?, 2 nN*"Fz_&n &\ F:l[+%f $$P 6 , , 4 bPgzeȴ"%&(*.47:AEHNUX\L  D 2 v T  Ph(Ho`4Ix!XsJU !#$')+,-/01235689;<=>?@BCDFGIJKLMOPQRSTVWY .:@Q]cq}"(6FbrZfg$FFFFFFFFFG$G$G$G$G$G$G$FX8@(  V  # "? B S  ?<$$2t Text13Text4Text5Text6Text8Text9Text10Text18Text15/QqI[%!Adeh% %-;_fhku  #,CJfjko  +25?@BEJNT\cdijpqy} $'-05LQSXY`y} $%+,./9:ABEFLQ[\entv  !*23;<ABJKOTVW^_firsz}   %&),59@AFGMNQWYZ^_abjkmnz~  '(*+2589;<?BFIOPXYabet{$'(./78ABFGPQST_cklopuv       % ( / 0 9 > H I L M S T V W ] e h i o p z {        ' ( 1 5 ? @ B E L S W X _ k m n u x            ( ) , - 3 4 @ O U V ^ c j k s t v |         & . 6 7 = > C D F G P Q T U ` a d g o p t u { |       ( 1 7 < = G L R S \ ] g h m p v {   #%&+.8@NOQRVY`aklnt{| $'./58?@GKSiru|  aghor{  )*38CDFGKLNOTW]^ehotx~"%"#c d Q R iu~"%333333333q  2 2 7 7 H H w w %&67HIi!%q  2 2 7 7 H H w w %&67HIi !!%In@~V^`OJPJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHIn~                  l<jx  MMjx V>1Cm5L@og dh\s _ J ] #)D|.D \- 1"<%Xb%q%mq'v't*y+|/q1#?2:s2aX8i9F;A<+@,'BCEG'GHd4KIM PbPtP_QRbRJS(MS.TV@UOrWGXOXk]Z 1\,^@y^x`ZabdQSf'IhLjm\mnhnMoAo6q[r=s3totRx`yT|b}o1C^^Hp`>mQN;5Et.7 NRu1UZEdC"Opj2)yW~, @O[{*CPkH`y>"3;4>q|~<^&Cn|+L[~ik@X $  @0@h@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial?. x@Arial Black5. .[`)TahomaC. Aptos Display3. Aptos?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qhdCR'sbg 61 61!2033 3q@P ?|/2! xxh C:\Documents and Settings\dean001g\Local Settings\Temporary Internet Files\Content.Outlook\C4W53DPZ\1 OHU Referral Form (2).dot ITAled Jones (Staff)  Oh+'0  8 D P \hpx IT 1 OHU Referral Form (2).dotAled Jones (Staff)5Microsoft Office Word@@!@8@_`  ՜.+,D՜.+,D hp  Stke-on-Trent City Council163  Title8\p _PID_HLINKS7display_urn:schemas-microsoft-com:office:office#EditorOrder7display_urn:schemas-microsoft-com:office:office#AuthorApT4mailto:ohadmin@bangor.ac.uk Jade Luke100.000000000000IT  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdefghijklmnopqrsuvwxyz{|}~Root Entry Faz Data ^+1TabletGWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore @mIz0KzFCQFIG0RHJ==2@mIz~JzItem  PropertiesOSSOUEUJPSUADN==2 @mIzJzItem  *0Properties }YCWEGONAZA==2@mIz0KzItem PropertiesS  !"#%DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision. metaAttributes"/>   F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89qCompObj$r